DỰ ÁN

ỦY BAN VẬN ĐỘNG XÂY DỰNG NGHĨA TRANG

QUÂN CÁN CHÍNH VIỆT-NAM CỘNG-HÒA

HỘI VIÊN   Số hồ sơ:………........................

Tên………………………Họ …………….           Chữ lót………..

Ngày, tháng, năm sanh…………/………/………

Nơi sanh: Xã…………………………Quận…………………………….Tỉnh………………………………………………

Hiện cư ngụ tại:………………………………………………………………………………………………………………….

Số phone nhà……………………………………………..cell…………………………………………………………………

( A ) Lý lịch cá nhân

Trước  năm 1975 : [ ] Quân nhân.  [ ]Bán quân sự  [ ] Hành chánh   [ ] Dân sự

Số Quân:………………………..Số điện cơ lương bổng:…………………………………………………..

Đựơc huấn luyện tại………………………………………………..Khoá………………năm……………….

Thời gian huấn luyện :………………………………………………………..

Quân nhân……………………..   Cảnh-Sát ……………………………….

Cán bộ…………………………….   Hành chánh…………………………….

Cấp bậc……………………………….….     Chức vụ……………………………………….......                   

Đơn vị đầu tiên:…………………………………………………………………..     

Tên người chỉ huy trực ti ếp ……………………………………………..                           

Chức vụ……………………………………………………………………………….

Đơn vị cuối cùng…………………………………………………………………

Tên người chỉ huy trực  tiếp ……………………………………………………………

Chức vụ…………………………………………………………………………………………….

(B) Sau năm 1975 Tù cải tạo [ ] có  [ ] không

Tại trại  đầu tiên:……….…………………………………………………………………

Tại trại sau cùng :…………………………………………………………………………

Thời gian giam giữ: ……..      năm:…….tháng:……..

(C)  Liên hệ gia đình (đang sống tại hoa- Kỳ)

Tên cha………………………………………………………                         năm sanh………………….

Tên mẹ ……………………………………………………..                          năm sanh ………………..

Tên chồng, hoặc vợ………………………………………                      năm sanh…………………

 Họ và  tên các con                                                                     năm sanh:

1/………………………………………………………………………………………………………………………….                                

2/…………………………………………………………………………………………………………………………. 

3/…………………………………………………………………………………………………………………………. 

4/…………………………………………………………………………………………………………………………. 

5/………………………………………………………………………………………………………………………….

Cho biết ít nhất (01) người bạn thân, hoặc đồng đội biết rỏ về bản thân đương đơn.

Họ tên………………………….................................... Số phone:…………….............................   [ ] đồng đội [ ]bạn th ân

Đồng ý xin là Hội viên của UBVĐ/XDNT/QCC/VNC

Đồng ý cho UBVĐ/XDNT/QCC/VNCH.xác minh về lý lịch của tôi. Những điều ghi trên là sự thật, nếu gian dối tôi xin hoàn toàn chịu mọi trách nhiệm.

                                                        Ngày………tháng…….năm…….

                                                                      Ký  tên

 Đính  kèm :

-2 ảnh chân dung 4*6 cm để làm thẻ hội viên( nếu ở xa )hoặc gọi đến văn phòng để làm hẹn chụp 

hình miễn phí và làm thẻ hội viên tại 14331 Euclid St. Suite 202 .Garden Grove, CA  92843.

 (714)554-0963/553-2472

-Lệ phí Hội viên: 200 Mỹ kim (check hay money order ghi : RVN VET CEMETERY )

-Gởi về : RVN VET CEMETERY

P.O.BOX.1497, Anaheim, Ca, 92815

Ghi chú:

 - Mỗi hội viên điền một đơn. Hội viên gồm Quân Cán Chính VNCH, cha mẹ, vợ hoặc chồng, và con.